44. РЕГУЛЯРНАЯ ФЛЕБОЛОГИЯ

ФЛЕБОЛОГИЯ ПО ЖИЗНИ

Эта статья о том новом, что приносит регулярный опыт лечения флебологических пациентов. По большому счету относится к философии. Как здорово ощущать себя частью флебологического сообщества! Год постоянной работы флебологом в обнинской Клинике №1. Нет отвлечения времени на другое. Только этим занята голова. Родились мысли, которые просятся на белый лист. Я рядовой боец регулярной армии флебологов имею вам сообщить.
Каждодневная работа флебологом, когда можно отследить все перипетии течения венозных проблем у твоих пациентов меняет весь подход к тому, к чему привык за прошлые десятилетия тоже работы и тоже флебологом.
Выскажу главные отличия от того, прошлого периода, когда я был простым хирургом, но с флебологической увлеченностью подрабатывал в частных клиниках. Основных немного. Во первых: УЗИ диагностика и контроль каждого твоего шага, во вторых: количественная разница самих пациентов. И если раньше видя пациента лишь на стадии до операции, непосредственно на ней и немного после, я утрачивал контроль за происходящим, то теперь все оказывается на виду на протяжении долгого времени. И только сейчас можно отследить, что и как происходит у каждого конкретного твоего больного в ответ на твои действия и применение профессиональных умений. А это значит, что можно вовремя подправить, и даже исправить и предупредить недочеты и ошибки. А они бывают увы у всякого.
Работа флеболога, как в случае острых, так и в случае хронических болезней, это всегда планирование лечения на длительное время. Конечно с учетом пожеланий пациента, и его возможностей, в том числе и финансовых. Наш российский пациент при планировании лечения варикозной болезни, как правило хочет все и сразу. То есть оперировать все вены за раз. Хотя есть несколько разных подходов, в том числе и такой, который разделяет само лечение на этапы.

ТРАДИЦИИ

А что осталось прежним в работе? Институтская закладка терапевтической школы М.Я. Мудрова и Г.А.Захарьина, благодаря которой воспринимаешь больного как целое. И я действительно чувствую себя их учеником. Каждый день на работе учишься считывать разнообразную информацию о пациенте, на основании опроса, выяснения анамнеза болезни и жизни, находя связи между разными патологическими состояниями у одного человека в их развитии. Образно говоря, человек, как и река состоит из многих ручейков. Это генетика, как основная закладка особенностей анатомии и физиологии органов и систем. Это особенности работы и жизни, как возможности для проявления наследственных закладок. Это и течение сопутствующих болезней, как затрудняющие диагностику состояния, так и мешающие в активном лечении. И доктор, как художник, выявляет главное и рисует связи между частями, объединяя все в целостность восприятия человека-пациента.)
Для чего? Чтобы лечить не болезнь, а больного. Как часто встречается непонимание со стороны пациента, когда начинаешь опрос про другие болезни, или осмотр частей тела, вроде бы никак не связанных с тем, что имеет больной. Но это так нужно, мы так научены, и это прекрасно.

ДОКТОР - ПАЦИЕНТ

У доктора и у пациента всегда разный метод оценки состояния и качества проведенной доктором работы. Доктор хочет, чтобы было красиво для него самого и выполнено по правилам искусства. Доктор видит больше пациента в силу знания и технической вооруженности. Пациент же оценивает внешний вид и наличие или отсутствие проблем, которые могут быть выражены жалобами (например боли, тяжесть и другие). И часто бывает, что пациент всем доволен, а доктор, поглядев на узи картинку, цокает языком и говорит: “а могло быть лучше”. У правильного доктора, как мне кажется, оценка своей работы должна заключаться по большей части не в полученном гонораре, и не в улыбке пациента, хотя это тоже важно, а более в том, удалось ли приблизиться к идеальной модели того, что он хотел осуществить. Этот подход роднит флебологию с искусством.
Лечение варикозного расширения вен это компромисс между тем, что хочет требовательный пациент, и тем, что может сделать доктор. Не стоит верить рекламе о лечения за один час. Час длится операция, но результат определяется не только ею. История вашего лечения это история неоднократного взаимодействия между доктором и пациентом. Нужно быть готовым к тому, что любое вмешательство, будь то операция или склеротерапия, вносят в организм изменения. И в ближайшем периоде, наряду с положительными моментами (например исчезновение тяжести в оперированной ноге), будут и отрицательные, как результат ответа организма на внесенные изменения (например боли, синяки, ухудшение внешнего вида). Флебология (хирургия, медицина) вовсе не услуга, когда заплатив, получаешь положительный результат, а не безболезненная, и даже иногда небезопасная вещь, для улучшения качества жизни.
Для меня варикозная болезнь до сих пор новое, непознанное, заставляющее думать и не останавливаться на достигнутом заболевание. Появление новых методов лечения вовсе не увеличивает наше понимание ее прогноза и течения во времени. Сколько порой ждешь после операции, после удаления (термического, посредством эндовенозной лазерной коагуляции) основного магистрального ствола исчезновения и второстепенных вен ниже на голени, а этого не происходит, вопреки флебологической науке. И перед собой приходится ставить вопрос: то ли наука не права, то ли не все учел перед операцией. И как не странно, оба ответа верны. И наука еще не все знает, и у тебя опыта маловато.
Во флебологии есть большой зазор между понятием нормы и патологии. Представьте себе пациентку, у которой множественно мелких вен красного и синего цвета, наибольшим диаметром до 2 мм. В просторечии такие вены обычно называют сосудистыми звездочками. Нарушение внешнего вида налицо, однако показаний к устранению их с точки зрения медицины обычно нет. И такое состояние не называют сейчас варикозом. Есть одно общее название - хроническое заболевание вен. И в конце такой подписи ставится шифр. Варикоз также относится к этому, но шифр уже другой. Нужно ли лечить такие венозные сетки - решать самому пациенту.
Даже если пациент не чувствует свою болезнь, доктор может ее заподозрить в ходе обследования и дать вероятный прогноз ее течения. И многое строится на основе взаимопонимания между конкретным пациентом и доктором в ходе беседы. Я всегда люблю приводить пример, чем живой мир отличается от неживого. Живое взаимодействует при внесении изменений, а неживое остается камнем, сколько не бейся. Так и в беседе, если есть понимание то доктор услышит проблему пациента, а тот в свою очередь будет внимать лечению, которое “будет прописано”.
А проблемы у наших пациентов могут быть разными. Приведу основные на флебологическом приеме. Женщинам не нравится внешний вид, когда видны вены, пусть даже совсем небольшие. Когда болезнь запущена, то боли, тяжесть и отеки присоединяются к внешним проявлениям и мешают нормально существовать, в постоянном напоминании о себе. Есть те, кого ничего не беспокоит, а привела жена (муж), которые и опасаются. Есть категория пациентов, когда меняющиеся законы могут помешать продолжать свою профессиональную деятельность с проявлениями хронического заболевания вен, что и вынуждает их обратиться за помощью. А есть те, у кого кто-то рядом умер от оторвавшегося тромба, или отняли ногу из-за гангрены, и они бегут к флебологу, чтобы унять страх. У кого-то болит нога, и принято решение показать свои вены, ибо это скорее всего они и болят. Обычно это оказывается неправильный вывод.
Входя в кабинет, как и везде, между врачом и пациентом появляются отношения. Они могут быть очень разными. Я попытаюсь перечислить здесь некоторые имеющие влияние на этот процесс моменты.
Каждый пациент на приеме, не возникает просто так. У каждого есть свои желания. Одни не понимая, что с их здоровьем, хотя получить квалифицированный ответ - что делать дальше, и вообще, нужно ли делать. У каждого за спиной свой уровень образования, медицинских страхов, опыта отношений с медицинскими работниками в прошлом. Кто-то уже все знает, и приходит только для чего-то конкретного. Кого то приводят родственники, и они же как правило пытаются решить за них все остальное. Обычно такие пациенты негативно относятся как к обследованию, так и на лечение их калачом не заманить.
Влияние на беседу, а потом и на лечение может оказать и тип личности пациента. Кто-то излишне боится проблем со здоровьем, а некоторые чрезмерно смелы даже при плохом прогнозе заболевания. Показательно это в случае тромбоза вен. Легкое упоминание о небольшом тромбе в незначащей вене пригвождает пациента к стулу, заставляя вспотеть, и наоборот, используешь все сильные и грозные слова, чтобы напугать больного, и чтобы он сейчас же двинулся в больницы для стационарного лечения при опасном тромбозе. Да, иногда трудно донести до человека даже очевидные истины.
В частной медицине конечно важен и финансовый вопрос, который может в корне менять устоявшиеся взгляды доктора на лечение. И приходится исходить порой из минимально возможного, чтобы как-то помочь. Есть люди, с поразительным свойством очень нехотя расставаться с деньгами. Стремление выгадать в мелочах, и при этом вовсе не учитывать потерянного времени на побочные обследования и использование дешевых лекарств.
А и доктор, тоже человек. Он оценивает пациента с первого взгляда, как и при любой встрече незнакомых людей, а потом уже уровень его знаний и интеллекта. Пациент может затронуть доктора, чтобы его уважать, а может и не затронуть. Это конечно нужно скрывать, но чуткий человек все это почувствует.
Флеболог обычно “раздевает” пациента, и тут порой восстают особенности гигиены человека. Начиная с запахов грязных ног, и заканчивая терпкостью туалетной воды. Для грамотного доктора фактор личной гигиены - как возможность прогноза течения болезни.
На осмотр и беседу с пациентом конечно оказывает влияние и степень профессионализма доктора и уровень его знаний. Участие во флебологических конференциях, это не только поиск нового, а еще и средство не забыть имеющееся. И конечно само место работы оказывает влияние. Чем больше медицинская база учреждения, тем лучше общий уровень лечения. Как я уже упоминал, человек имеет разные болезни в одном флаконе, и порой нужны другие доктора и методы обследования здесь и сейчас.

Я до сих пор не могу нарадоваться, какая же у нас в Клинике №1 настоящая операционная, где я лечу своих пациентов амбулаторно. Операция в таком месте всегда как праздник для хирурга.

Вот так должны расставаться правильный доктор и удовлетворенный пациент. Но расставание в случае флебологической болезни обычно не навсегда. Хронический характер подразумевает редкие встречи для коррекции лечения.