ФЛЕБОЛОГИЯ, ПРОФИЛАКТИКА И ЗДОРОВЫЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ

КОРОТКО О ЧЕМ ЗДЕСЬ

Как и всегда в последнее время, написать эту статью побудило общение с моими пациентами, а точнее конечно пациентками, которые более лиц мужского пола думают о недопущении болезней. Приходится на приеме часто думать и отвечать на вопросы. А вопросы следующие: “Доктор, я пришла к вам потому, что мне посоветовали вас как хорошего доктора. Я болею много лет, и вот посмотрите, в каком ужасном состоянии мои ноги сейчас”. Вид как правило не вызывает эмоций для положительного прогноза. Или так: “Доктор, у меня есть одна вена, и я не хочу, чтобы болезнь развивалась. У моей мамы жуткие вены. Я буду делать все, что скажете - мазать гелями, пить таблетки, и даже соглашусь на операцию, только возьмитесь за меня и лечите.” Или такое: “Доктор, у меня несколько лет трофическая язва, и я боюсь, что нога почернеет и будет гангрена. Назначьте мне лечение”. И противоположный более редкий взгляд: “Доктор, у меня сейчас нет вен, но я боюсь, что они возникнут, как у моих родителей”.
И каждой приходится говорить что-то свое, потому что рецептов долголетия и красоты ног много. И конечно, к каждому нужно подобрать свой ключик, который позволит поверить и найти общий разумный подход медицины к пациенту, и пациенту к медицине и своей жизни. Понимание ситуации должно сформироваться в голове, а пути к профилактике и лечению подскажет доктор.
Общая выжимка в простых словах про профилактику будет следующей: нужно родится от родителей с правильными генами, не подвергать себя вредным факторам, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, двигаться, занимать голову мыслями и стремиться к хорошему. Если интересно раскрытие темы, читаем дальше.

ПРОФИЛАКТИКА И ПРИЧИНЫ ТРОМБОЗА

И первым звеном профилактики этих состояний будет конечно профилактика варикозной болезни, как таковой. Образование тромбов в процессе эволюции дало живым существам возможность выживать после травмы. Не будь этой способности, мы погибали бы от любого малого кровотечения. Образование тромбов есть в любом человеке, всегда и везде. Но способность организма выделять вещества их спонтанно растворяющие позволяет нам этого не замечать. Только в случае патологии со стороны свертывающих и противосвертывающих механизмов, тромбоз приводит к проблемам со здоровьем. Нередко на приеме пациенты обращаются с боязнью тромбов. Я объясняю, что тромбоз понятие острое. Человек может не знать, что у него есть тромб, в силу его незначимости и малости, и только при обследовании его можно визуализировать. Но это не значит, что проверив на узи вен, и удостоверившись, что их нет, они не возникнут через минуту, час и день. Поэтому нужно относится к этому разумно. Есть проблемы, есть симптомы, есть подозрения - следует обращаться за помощью. Если вас тревожат только мысли, достаточно прочесть грамотную книгу, или побеседовать с человеком знающим и успокоиться.
Простейшая схема образования тромбов открыта в позапрошлом веке. Описана немецким патологом Вирховым в виде триады. При нарушении целостности сосудистой стенки, изменении свойств самой крови и при ее застое создаются предпосылки для образования тромбов. Имеет значение каждый фактор в отдельности, а при их сочетании вероятность тромбообразования конечно выше. Образование тромбов в нерасширенных венах возможно только при влиянии других факторов - например травмы или тромбофилии.

Тромбофилия - повышенная способность к тромбообразованию. Она бывает врожденная, определяемая генами и приобретенная. Первая действует на протяжении жизни, вторая может быть временным явлением.
У кого можно заподозрить тромбофилию? Если тромбы возникли в возрасте моложе 40 лет, если поверхностный венозный тромбоз без варикозного расширения вен, и при рецидивах тромбоза. Причем тромбы могут быть не только в венах ног, но и в других частях тела, и даже не только в венах, но и в артериях. При приеме гормональных контрацептивов у женщин возникновение тромбоза также может свидетельствовать о скрытых причинах в виде тромбофилии.
На свертываемость крови влияют множество факторов, количество и качество которых заложено в наших генах. Наиболее значимыми во флебологии являются дефициты естественных антикоагулянтов - протеина С, протеина S, антитромбина III, а также нарушения свертываемости определяемые мутацией генов протромбина и лейденовской мутацией. И желанная многими моими пациентками просьба проверить их на тромбы и тромбофилии заканчивается беседами по флебологической тематике.
Существование тромба сейчас это выполнить узи вен. Если вопрос о возможности - можно сдать несколько анализов. На самом деле набор анализов очень велик, но это как стрелять из пушки по воробьях. Некоторые врожденные аномалии столько редки, что нет смысла заниматься их поиском у здоровых лиц. Обследование на тромбофилии у здоровых признано неэффективным. Если же вы здоровы, но есть сведения о тромбозах у кровных родственников, лишь тогда есть смысл заняться поисками. Только тогда при наличии выявленной предрасположенности к тромбозу, иногда назначаются лекарственные препараты. И представьте себе, что такой наследственный показатель человека, как группа крови также связан с «генами тромбоза». У людей с первой группой тромбозы менее вероятны.

Нередко на приеме я узнаю от пациентов, что их кровь густая, что показали анализы. На самом деле густота крови ничего не решает. Густота это показатель истечения крови из раны. Быстрее течет - жидкая, медленнее - густая. На фактическое образование тромба такой показатель, кстати никак не выражаемый численно в медицине ( в физике это плотность вещества, то есть величина равная делению массы на объем), влияет очень опосредованно. Поэтому модный ранее анализ на протромбин, или модный сейчас на Д димер, особенно у беременных, мало на что влияют при ведении пациента для специалиста, лечащего тромбозы.
Приобретенные тромбофилии не наследуются. Такое состояние возникает например при онкологии. Существует мнение, что третья часть смертей при онкологии обусловлено присоединившимся тромбозом. При многих заболеваниях соединительной ткани (системные васкулиты, склеродермия, ревматоидный артрит и другие) кровь становится “нехорошей” в смысле тромбозов. У женщин при приеме контрацептивов, какими бы ни были малыми дозы гормонов, провоцируется временное состояние повышенной свертываемости. Конечно при травмах и больших хирургических операциях в силу застойных явлений тромбозы часты.
Беременность также не подарок для чистоты и ламинарности потока крови. Существует такое понятие - антифосфолипидный синдром. Это и есть выражение повышенной свертываемости. У него есть критерии по анализам крови и он требует медикаментозной коррекции. Проверка крови на гомоцистеин и волчаночный антикоагулянт покажет существование его или отсутствие.

ПРОФИЛАКТИКА И ФАКТОРЫ РИСКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Флебология изучает варикозную болезнь, венозные тромбозы и хроническую венозную недостаточность. Об этом и пойдет речь. Но в основном, про самое часто встречающееся заболевание - варикозную болезнь. Эта болезнь может возникать в разном возрасте. Развивается она не вдруг, не за один месяц. Крайние варианты моих реакций на пациентов следующие: у одних я могу прогнозировать мои рекомендации уже на первой минуте приеме пациента, только увидев ногу, у других же, даже после УЗИ вен, долгие раздумья и тщательная беседа приводят к пониманию, что и как нужно советовать делать. Порой не хватает 30 мин приема а также и последующих посещений, чтобы узнать про все явные проблемы пациента, его тайны и прогнозировать лечение параллельно его жизни и существованию. Основная масса конечно между этими вариантами. И учитывая, что нет четкой границы даже номинально, порой и флебологу трудно разграничить понятие - когда и что можно считать болезнью. Конечно, есть вполне шаблонное определение болезни, но как и в случае других хирургических специальностей, у нас слово очень часто значит дело. Поставленный диагноз ведет к череде действий, меняет умонастроение пациента к самому себе. Потому не всегда возникшая локально вена, чуть расширенная, и то не всегда, а к концу дня, не извитая, с работоспособными клапанами может считаться варикозом. Слова о профилактике, как правило говорятся уже тем, кто заимел эту болезнь. Потому, она не первичная, а уже вторичная профилактика. У кого видимых вен нет, отслеживать и предупреждать вероятное развитие, мне кажется неоправданной потерей сил и времени. Здесь имеет смысл говорить вообще только о здоровом образе жизни. Перечислю и раскрою факторы риска варикозной болезни ниже. Чтобы знать, как предотвратить, нужно знать, отчего это происходит.

Наследственность и онтогенез

Для справки: Онтогенез – процесс развития индивидуального организма от единичной клетки до взрослого организма. Фенотип — совокупность характеристик, присущих индивиду на определённой стадии развития. У 25 процентов пациентов имеются прямые родственники с варикозными венами. Часто болезнь минует родителей, но проявляется в бабушках и дедушках. Несколько состояний, образно называемыми слабостью соединительной ткани, могут сочетаться с варикозными венами. Это геморрой, остеохондроз, плоскостопие, грыжи живота.

Не все нации одинаково болеют. Например среди негроидов и полинезийцев она встречается редко. На самом деле фактор наследственности мне кажется самым важным. Лежащий в основе нашей наследственности генотип определяет наш фенотип. Это реализация работы генов в конкретном индивидууме. Гены определяют строение венозной стенки, преобладание “слабого” или “сильного” типа коллагена - основного белка сосудистой стенки. Гены определяют строение и толщину кожи и жировой клетчатки под ней, где прячутся основные подкожные вены. Меньше жира - вена, пусть она даже здоровая, становится видной, что не обязательно признак патологии. Гены это и правильный или неправильный набор биохимических субстанций, участвующих в свертывании и противосвертывании крови в венах, это прописанный план по количеству и балансу гормонов, влияющих на венозную стенку и много еще чего другого. А еще неправильная работа генов в процессе созревания органов в зародыше и плоде может привести к тем или иным сосудистым аномалиям развития. Это патология уже не наследственная, а носит название врожденной. Сюда относят врожденные расширения или сужения вен, их извитость и патологические сообщения с артериями. Все эти проблемы внешне могут выглядеть, как варикоз. Но это только наружная часть айсберга.

И когда пациент спрашивает, что делать, то приходится философствовать на тему посадки в машину времени и возврате к моменту зачатия, чтобы переставить (поменять) гены. С генетикой все сложно и тоже порой непредсказуемо.
Запрограммированные особенности количества и качества белков, заложенные в последовательности нуклеотидов в молекуле ДНК могут меняться как в процессе передачи генетической информации при образовании самих половых клеток в мейозе, так и при возникновении мутаций. Рецессивные и доминантные аллели генов потом случайным образом поступят для соединения мужского и женского генетического материала в одной зародышевой клетке из которого и формируется в дальнейшем человеческий организм. И что там намешано в результате, и как проявится фенотипом этот генотип, ждать приходится годами. Нет отдельного гена варикоза, как и в случае большинства наследственных предрасположенностей. Человечество страдает этой болезнью из-за влияния и взаимодействия разных генов, конечно при существовании ещё и факторов среды обитания.
Профилактировать проявления наследственности невозможно. Нужно пытаться подладиться под уже имеющийся план строения собственных тканей организма. И ещё более неотвратима такая форма расширенных вен как сосудистая сетка. Роль в ее развитии принадлежит и наследственности и гормональным влияниям. В этом случае можно лишь улучшать на время внешний вид, ибо причина этого состояния, которое и полноценно болезнью то назвать нельзя, остается без лечения.

Нарушение гормонального статуса и беременность

Колебания уровня женских половых гормонов в период беременности, в менопаузе отрицательно влияют на венозную стенку. Прием женских гормонов для лечения гинекологических заболеваний, или для контрацепции всегда отрицательно влияет на вены. Эти гормоны снижают тонус стенки и разрыхляют ее основу. Сколько бы не советовали гинекологи суперновые препараты, содержащие мизерные дозы гормонов, следует знать, что эффект один. И он для вен отрицательный.
Сама беременность, кроме гормонального фактора ведет к гемодинамической (гидравлической, если говорить о физике) перегрузке венозной системы. Это и сдавление маткой вен, и общее наполнение жидкостью тела. Заложенные генетические моменты тогда проявляются быстрее. Всегда вторая и последующие беременности ускоряют проявления варикоза.
Часто, расширенные вены после родов уменьшаются, но каково это будет уменьшение, предсказать невозможно. Вид вен на ногах при беременности на УЗИ заставляет понять, какова эта нагрузка для женщины - носить ребенка внутри. На месте одной вены в определенном анатомическом пространстве можно увидеть несколько, к тому же аналогично расширенных. Объем оттекающей крови возрастает в разу. Многие вены представляют из себя клубки под кожей, которые не видны визуально. Но они есть. Вспоминаю случай, когда я “проглядел” беременный живот у женщины, и сразу стал делать ей УЗИ вен на ногах. Сколько эмоций пронеслось в голове, когда я увидел на мониторе аппарата эту жуть количества вен!. И как я успокоился, узнав беременность, когда поднял взгляд, чтобы донести до пациентки мой ужас от увиденного. Живот закрыл лицо и я догадался, почему я такое вижу. Женщин конечно нужно беречь, было моей первой мыслью после этого. Беременность это великое испытание.

Особенности образа жизни

Заложенная особенность слабости венозной стенки реализовывается при нагрузках на вены. Если долго сидеть и стоять, поднимать тяжести, прыгать, быть в жаре, работать с тяжестями в вертикальном положении - это все не здорово для вен. Работники следующих специальностей подвержены таким нагрузкам: продавцы, официанты, парикмахеры, хирурги, работники горячих цехов, повара и многие другие. Некоторые особенности быта также считаются опасными. Например склонность сидеть на циновках у азиатов полезна для вен, нежели сидение в кресле у европейцев. Высота унитаза может негативно влияют на венозный отток. Неправильное питание с дефицитом растительных волокон снижает восстановительные возможности для клеток венозной стенки.
Использование утягивающего белья также вредно для венозной системы, в смысле повышения внутрибрюшного давления. Подвижность тоже приветствуется. Но важна динамическая работа ног и мышц живота. Хороши занятия плаванием, бегом по дорожке, занятия на эллипсе, езда на велосипеде. Вредны прыжки и занятия спортом, связанные с этим: футбол, волейбол, баскетбол и теннис. Футбол вреден и спортивным травматизмом, ибо частые травмы перфорантных вен по внутренней поверхности голени приводят в тромбофлебиту и недостаточности клапанного аппарата вен, и как следствие к их расширению. Ношение высоких каблуков как причина варикоза мне кажется надуманной проблемой. Бывают ситуации, когда женщина может носить высокие и с трудом низкие. Если правильно работает стопа. то высота не имеет значения. Главное удобство и удовольствие от ношения такой обуви.
Контрастные водные процедуры всегда на пользу и иммунитету и тонусу вен. Перегрев вен в бане ведет с снижению их тонуса и застою крови, поэтому тепло должно быть кратким, и чередоваться холодом.

Возраст

Безусловно, чем больше возраст, тем чаще мы видим вены. Однако, как правило, если вены стали расширяться в солидном возрасте, то течение болезни все же рассматривается как более благоприятное.

ОЖИРЕНИЕ, ЖИРЫ и ЖИЗНЬ

Ожирение, как фактор развития варикоза доказан только для женщин. Выделю его в отдельную часть. У меня на приеме часто бывают женщины с солидным весом. Часто удивляюсь. Ноги выглядят некрасиво, и более из-за жировых отложений, но мои пациентки видят лишь их вены. Парадокс в том, что есть желание убрать вены, не обращая внимания на жировую клетчатку. Это неправильно, если рассуждать, думая только о красоте, и также неправильно, если думать о здоровье вообще. К сожалению, операции на варикозных венах, будь она самая миниинвазивная, все равно несет опасности в виде осложнений, а с повышенным весом их больше по частоте. Важно ещё и то, что качество самой операции не будет безоблачным, если проводится в таких условиях. Больше побочных эффектов и ниже качество. Потому, всегда я стараюсь разъяснить таким пациентам о пользе снижения веса и для здоровья и для будущей красоты. Причём вес лучше снизить до операции. Хотя было и такое, что приходилось удалять вены до операции удаления жира с ног.
В любом руководстве по флебологии ожирение стоит в первых рядах среди факторов возникновения варикоза. Мне кажется, все не так просто. Уменьшив вес, не уйдут вены. Но косвенное влияние лишнего веса есть.
С позиции профилактики следует рассматривать борьбу с лишним весом с целью общего оздоровления организма. В мире около 2 млрд. людей с избыточным весом.

ИМТ не всегда точно предсказывает нам избыточность веса у мышечных людей и у пациентов с отеками. Есть и другие индексы. Есть еще простой метод узнать, что у вас повышенный вес. Это измерение окружности талии. Измерение проходит по линии соединяющей середину расстояния между нижним ребром и крылом подвздошной кости. У мужчин норма до 94 см, у женщин до 80 см. До 102 см у мужчин и до 88 см у женщин это повышенный риск заболеть диабетом, болезнями сердца и перенести инсульт. Выше считается высоким риском заболеть вышеперечисленным.
Чревоугодие - один из 7 смертных грехов в христианстве. Конечно не все люди имеют началом болезни переедание, но это главная начальная причина для запуска повышения массы тела. В поздних стадиях болезни, которая носит название ожирение, присоединяются другие механизмы поддержания повышенной массы тела, и тогда болезнь простым ограничением приема пищи уже не вылечить.

Ожирение это не только лишний вес, но и проблемы с другими органами и системами организма. Страдают суставы, в основном опорные - коленные и тазобедренные, превращая в порочный круг и без того малую подвижность тучных людей. Из костей вымывается кальций, становятся ломкими кости. Сердце обрастает “шубой” из жира, и страдает его кровоснабжение. Вся сосудистая система испытывает перегрузку и от малоподвижности, и от нарушения дыхательной экскурсии легких. Растет артериальной давление. В пищеварительной системе печень замещается частично жировой ткань и перестает адекватно выполнять свою функцию. В желчном пузыре образуются камни. Пищевод пытается “сбежать” от повышенного внутрибрюшного давления вверх, и возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Ожирение это страдание всего обмена веществ, и частым проявлением является сахарный диабет воспаление поджелудочной железы. Лишний вес ассоциируется с повышенным риском онкологических заболеваний. Кроме всего чисто медицинского есть и эстетика. Такой человек, не умаляя его внутренних достоинств, может быть просто некрасив физически. Этот выпирающий живот, мешающий сделать вдох полной грудью. В пахах заводится грибок, от постоянной влаги. На бёдрах тоже свисающие телеса, не позволяющие даже свести вместе ноги. И часто просто страдание на лице. Настоящая тяжелая болезнь.

Лучше не набирать лишнего веса, но если он есть, нужно худеть. Лучше это делать в контакте с диетологом. Резкое похудение может спровоцировать другие болезни. Например возникновение камней в желчном пузыре. Методы похудения могут быть диетические, медикаментозные и хирургические. Соблюдение диеты, которых великое множество, лучше проводить в контакте с диетологом. Увеличение подвижности всегда приветствуется при любом методе похудения. В настоящее время приоритет в диетах за низкокалорийными, малоуглеводными и маложировыми, с достаточным количеством воды и пищевых волокон. Лекарственные препараты снижают аппетит или не дают полноценно всасываться в желудочно-кишечном тракте жирам. Операции заключаются в создании условий для желудка, чтобы он “ощущал” себя переполненным даже от малого количества пищи. Лучше конечно до этого не доводить.
У меня есть собственные опыт в сбрасывании веса. Я пользовался диетой Магги, насмотревшись на коллег, которые превращались из тучных людей в стройняшек, которых уже не так просто было узнавать со стороны. В соблюдении диеты главное на мой взгляд осознать, для чего это делается. Здесь могут быть и медицинские проблемы и просто для красоты. Похудение за 2 недели довольно жесткой диеты может составить до 5 кг. Выдержать больше не мог оба раза, но и этого хватает, чтобы «завести» организм. Несмотря на трудности с глюкозой в мозге, тело начинает “летать»”. Кишечник освобождается от балласта, живот западает, аппетит не является мучительным. Только острая нехватка углеводов для мыслительных способностей. Если прибавить к этому еще занятия физкультурой, вообще будет прекрасно. Нужно понимать, что сжигание жира происходит только при аэробных нагрузках. Это например бег на несколько километров и не быстро, или езда на велосипеде без того, чтобы задыхаться.

В ходе диеты человек учится понимать, какие продукты полезны, а какие лучше избегать. Усилители вкуса помогают съесть мало съедобное в большом количестве. Сахар в виде добавления к кофе или чаю, употребление переслащенных обычно популярных напитков, а также торты и кондитерские изделия, хлеб без отрубей - сразу “сваливаются” в кровь и откладываются сначала в виде гликогена, а при его избытке в виде жира. Потому сахарозаменители, в лучшем случае мед или овощи и несладкие фрукты. Этого можно есть много. Оно и для пищеварения полезно, потому как в них содержатся пектины. В ходе диеты приходит понимание, что в углеводах тоже есть толк. Так называемые “длинные углеводы”, те, что содержатся в злаках дают возможность человеку работать мозгом. По моему личному мнению, только занятие растениеводством и потребление таких углеводов дало толчок к развитию нашей цивилизации. Именно для того, чтобы мозг заработал и нужны углеводы.

Стоит ли вообще есть жир? Оказалось, обязательно нужно. «Правильным» жирам стоит спеть целую оду, настолько они хороши. Жиры или по правильному липиды, присутствуют в нашем организме не только в виде запасов на чёрный день. Это не только жир под кожей и в животе. Липиды неотъемлемая часть стенок любых клеток организма. Жиры участвуют в проводимости для клеток питательных веществ внутрь клеток и выведения продуктов обработки из клеток. Все электрохимические реакции, в том числе в нервной ткани завязаны на липидах. Они участвуют в создании гормонов, желчи, и конечно в превращении энергии. Особенность пищеварения наша в том, что наши жиры, индивидуальные для каждого, и качество которых предписано генами, синтезируются в разных местах организма из продуктов расщепления жиров, поступивших извне и частично из своих собственных запасов. Условно говоря, жир это соединение глицерина и жирной кислоты. И есть незаменимые жиры, которые поступают только с пищей. Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) должны поступать в организм регулярно, для поддержания жизни. Эти кислоты содержатся в растительных и в животных жирах. Нужно иметь их в пищевом рационе обязательно. Старый добрый рыбий жир содержит омега-3 жирные кислоты, получаемые из масла лососевых рыб. Много ненасыщенных жирных кислот содержится в растительных маслах, но этого недостаточно для правильного питания.
И конечно главное в диетах - поддержать вес, при ее окончании. И опять важно понимать, для чего диета была предпринята. Набрать старый вес очень просто. Человеком должен руководить мозг, а не желудок и другие части тела, чтобы жить правильно. Так заложено природой.
Если особая диета при варикозе и тромбозах? Мне кажется не стоит заморачиваться частностями. Ничего особенного, кроме вышесказанного. Питайтесь правильно всегда. И не стоит забывать про достаточное потребление воды, этого идеального растворителя, без которого жизнь невозможна. Для взрослого человека она составляет от 1.5 до 2 литров в сутки. Это нужно как для уменьшения риска тромбозов, так и для правильного пищеварения и активной жизни.

БЛИЗКИЙ ДАЛЕКИЙ ПУТЬ

Есть две версии происхождения здоровья. В здоровом теле здоровый дух, говорят нам первая. Если дух молод, мозг пытлив, образование высоко, сохранить здоровье проще, вещает вторая, которая мне ближе.
По пути на работу через кромку леса. Легкость походки, груз правильных мыслей и желаний, предвкушение общения. Роскошь человека в том, что он может думать, решать, производить, наслаждаться образами, вдохновляться, творить, а иногда испытывать и муки творчества, читать и понимать, любить и узнавать новое, ставить цели и добавиться. Прекрасно планировать жизнь не на вечер пятницы, и не ради жизни только в выходные, а проживать каждый день равноценно.
Воображаю себя одиноким путником, с котомкой за плечами, в голове которого свет знаний для неокрепших душ. Почти как апостол Павел. Идешь и радуешься, ибо знаешь, что жизнь, как способ существования белковых тел, или как горение, или как преобразование пирофосфатов с образованием энергии, она все равно продолжается. И тепловой конец жизни отодвигается, и в борьбе с энтропией есть сопряженные реакции и репликация бесконечности с матриц, где записана информация о каждом из нас. Одни и те же атомы и молекулы, только перетасованные и собранные в дезоксирибонуклеиновые нити в разных «машинах выживания». И каждый, если захочет, может быть украшением этой Вселенной.