18.
КАК РАБОТАЮТ НАШИ ВЕНЫ

Работа наших вен - довольно сложный процесс. Чтобы разобраться в этом, необходимы начальные знания о строении вен. Венозная стенка состоит из трех слоев. Внутренний - эндотелий, представлен слоем клеток на соединительнотканной мембране. Средний слой - мышечный. В основном состоит из циркулярно расположенных гладкомышечных клеток, которые находятся как бы в каркасе из коллагеновых волокон. Поверхностные вены содержат более толстый мышечный слой, чем глубокие. Наружная оболочка вен, так называемая адвентиция представляет собой плотную ткань из коллагеновых волокон. Если сравнивать строение вен и артерий, то следует сказать, что отношение просвета сосуда к толщине его стенки у вен значительно больше, чем у артерий. В венах гораздо меньше эластических волокон, чем в артериях.
Основным свойством вен, так влияющим на показатели кровотока, является большая растяжимость её стенки. В частности, при повышении давления в сосуде вены расширяются, и стремятся приобрести круглую форму из щелевидной. Степень растяжимости венозной стенки довольно эфемерная величина, и зависит она от многих других вещей. Именно этот фактор не позволяет использовать строгие математические формулы для расчетов движения крови по ним. Толщина венозной стенки в сосудах ног гораздо больше, чем например на шее.
Венозные клапаны происходят из её стенки. Состоят в норме их двух створок, которые ориентированы в сторону сердца. В области прикрепления клапана к стенке, диаметр вены несколько больше. В норме при смыкании створок клапана кровь из вышележащего отдела не может проникнуть в нижележащий. Если это происходит, то такое состояние называется рефлюксом. Понятие рефлюкса тоже неоднозначно. Он может быть относительным, (некоторые его называют физиологическим) и абсолютным. Основное отличие в длительности рефлюкса при проведении функциональных проб. Существует также мнение, что при нормальном клапане никакого рефлюкса быть не должно. Клапаны по венам распределены неодинаково. Их больше там, где наиболее выражена работа мышечного насоса - то есть на голени.

На рисунке 1 представлен клапанный аппарат бедренной и большой подкожной вены на разрезе.

Как же осуществляется движение крови по венам нижних конечностей, какие факторы в этом участвуют? Если рассматривать всю сосудистую систему как U - образный сосуд, то логично предположить, что сокращения мышц сердца должно хватить, чтобы кровь возвратилась к правым его отделам. Однако существование капиллярного русла, в котором осуществляются обменные процессы, не позволяет так думать. Суммарная емкость артериального сосудистого русла в два раза меньше ёмкости вен. Давление в капиллярах понижается во много раз, по сравнению с таковым в левых отделах сердца, и кровь из капилляров должна каким то образом двигаться против силы гравитации по направлению к правым отделам сердца. Решения этого вопроса у прямоходящего человека интересное и сложное, можно сказать, что оно до конца не изучено. Существует несколько механизмов, благодаря которым кровь оттекает от нижних конечностей.
Значительную часть своего времени человек проводит лежа. В этом случае сила тяжести в продвижении крови не мешает. Течение крови осуществляется благодаря дыхательным движениям, существованию постоянного тонуса мышц венозной стенки, постоянному подпору крови из артериального конца капиллярного русла, присасывающему действию правых отделов сердца. В частности при вдохе повышается давление в брюшной полости, закрываются клапаны бедренных вен, нижняя полая вена сдавливается на уровне диафрагмы и повышается давление в самих венах, что ведет к кратковременному застою крови в них. Во время выдоха происходит обратный процесс, и кровь устремляется в вены грудной полости. Гораздо сложнее механизм возврата венозной крови в вертикальном положении. Конечно те же факторы возврата действуют и здесь, но их влияние очень небольшое. Основное значение приобретает деятельность мышечных образований нижних конечностей. Все люди подвержены неприятным ощущениям застоя крови при длительном неподвижном нахождении в вертикальном положении. Эти ощущения заставляют нас переминаться с ноги на ногу, заставляя работать мышцы ног.
Основную роль в продвижении крови в таком случае имеет так называемая "мышечно-венозная помпа". Она подразделяется на отделы в соответствии с анатомическими образованиями и строением мышечных футляров. Движение крови начинается со стопы, для чего существует помпа стопы. Немаловажную роль вместе с мышцами имеет и вес собственного тела, постоянно переносимый с ноги на ногу. Главную роль в работе мышечно-венозной помпы играет голень. Говоря о ней следует понять особенности анатомии вен. Вместе с тремя основными артериями голени располагаются вены, обычно по две с каждой одноименной артерией. Еще одним венозным образованием считают венозные синусы, которые располагаются в толще мышечного массива. В них происходит основное депонирование крови при повышении давления в венозной системе и нарушении оттока крови при некоторых физиологических и патологических процессах. Стенка их довольно тонкая, что предрасполагает к изменению объема при переполнении. С этими венозными образованиями связаны многие перфорантные вены, которые в свою очередь на поверхности дренируют подкожные вены.

На рисунке схема деления вен на подкожные, глубокие, перфорантные и коммуникантные.

Рисунок 2 - открытие и закрытие створок клапана

После сокращения мышц давление в глубоких венах снижается до нуля, создавая положительный градиент давления. Во время расслаблению мышц венозные сосуды заполняются кровью от нижележащих сосудов и от поверхностных вен, чтобы в следующее сокращение вновь вытолкнуть её верх, но уже только по магистральным сосудам. Однако нельзя сказать, что сокращение мышц приводит к проталкиванию крови сразу и в системе венозных синусов и в глубоких венах одновременно, иначе такая деятельность была бы неэффективна. До настоящего времени нет ясного понимания, что же происходит реально в сосудах голени. Возможно, что при расслаблении мышц венозные мышечные синусы заполняются кровью, и в дальнейшем при сокращении кровь выталкивается в глубокие магистрали, которые в свою очередь опорожняются при мышечном отдыхе.
Так или иначе, в результате согласованной работы мышц и смыкания клапанов кровь течёт против силы тяжести к правому сердцу. По подкожным венам отток осуществляется посредством впадения их на уровне паха в бедренную вену, либо через перфорантные вены в основном на голени. Некоторые ученые называют мышечный массив голени "периферическим сердцем", подтверждая тем самым основную роль в венозном оттоке от нижних конечностей. При нарушении работы клапанов перфорантных вен, при возникновении препятствия в глубоких венах развивается симптомокомплекс хронической венозной недостаточности. Основной механизм которого заключается в том, что при работе мышечного насоса не происходит падение давления в глубоких венах во время сокращения мышц. Венозная кровь задерживается в синусах, венулах, что ведет к изменениям параметров капиллярного обмена и развитию отеков, пигментации, зуда и других признаков тяжелой венозной недостаточности.