37.
ВОПРОСЫ КЛАССИФИКАЦИИ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ФЛЕБОЛОГИИ

В этой статье я хотел бы высказать свои мысли по поводу очень важного вопроса - классификации флебологических болезней и состояний, с ними связанных. Несмотря на работу ведущих флебологов, работу ассоциации флебологов России сохраняется "мультиполярность взглядов на хроническую венозную патологию и отсутствие унифицированного подхода к ее диагностике и лечению". На флебологических форумах все выглядит вполне приглядно, однако в практической работе все более многообразно. Классификация вообще призвана облегчить ряд вопросов, возникающих в процессе лечения различных заболеваний. Главными являются вопросы о том, как лечить разнообразие состояний, возникающих у пациентов в рамках одной нозологической формы. Флебология, как и другие разделы хирургии и ангиологии подразумевает агрессивные и консервативные методы лечения. Попытки разделить их и призваны делать классификации. В идеале, пациент приходит к доктору на осмотр, тот собирает анамнез, жалобы, проводит клинический осмотр, оценивает различные дополнительные методы исследования и вводит эти сведения, откалиброванные по установленным вариантам в компьютер. Последний выдает недолго подумав результат - как лечить, и нужно ли вообще это делать в рамках этой специальности, или отправить пациента к другому специалисту. Такая схема наверняка существует где-нибудь в терапевтических специальностях, хотя бы в рамках одной нозологии. Другое дело флебология. Как бы не желалось, уместить все входящие данные о болезни конкретного пациента приходится не в компьютер, а в собственную голову врача. И этому "компьютеру" придется отвечать, что и как лечить. От того, что заложено в этой голове и зависит дальнейшее лечение. И все бы хорошо, если бы существовала бы определенная точка зрения на классификацию, подходы, методики, тогда можно было бы более менее четко отделить "зерна от плевел". Но все обстоит далеко не так, о чем напишу ниже.
Собственно флебологических заболеваний очень мало. Варикозное расширение вен, посттромботический синдром, тромбозы вен, врожденные аномалии, и как нечто все объединяющее - хроническая венозная недостаточность. Казалось бы, и что здесь классифицировать? Но стоит только углубиться в некоторые болезни, как приходит понимание чисто сократовского философизма - "я знаю, что я ничего не знаю".
Взять хотя бы простой варикоз, то есть состояние расширения поверхностных вен на ногах, не связанное с проблемами в глубоких венах. Извитые и расширенные вены - вопросов классификации не вызывают, но что делать с телеангиэктазиями. Может быть так, что телеангиэктазии связаны с расширенной веной, а может быть что и нет. Считать ли телеангиэктазию начальной стадией варикоза, или нет? Если считать, то законный вопрос пациента о профилактике дальнейшего расширения вен встает во весь рост. Но что мы можем предложить пациенту при этом? Компрессионное лечение, флеботоники, склеротерапию? Предлагаем, но верно ли это? На этот вопрос стараемся не отвечать сами себе.
В последнее время меня очень интересует вопрос, о том, кто такой флеболог, ибо задают его не праздные люди, а пациенты, которым приходится и иногда отказывать в своей помощи, не найдя флебологической патологии. Не стоит думать, что это лишь специалист по лечения варикоза. Если заниматься только этим, то доктора зовут косметолог. Несомненно, лечение ХВН, основная задача флеболога, ибо без понятия хронического процесса, во флебологии нельзя. Косметолог исправляет дефекты навсегда, флеболог избавляет на время.
Хроническая венозная недостаточность в международной классификации болезней 10 пересмотра присутствует, к моему удивлению, под шифром I87.2. То есть существование ее признается, и шифр находится не в разделе варикозного расширения вен. Оно существует в графе - другие поражения вен. В отечественной флебологии сам термин хроническая венозная недостаточность (далее ХВН) трактуется флебологами по разному. Сравним две книги по флебологии, выпущенные из одних стен: "Хроническая венозная недостаточность" Е.Г Яблокова, А.И. Кириенко, В.Ю Богачева 1999г и "Флебология" 2001г под редакцией Савельева В.С. ХВН в первом случае - патологическое состояние, характеризующееся застоем или извращением кровотока в венозной системе нижних конечностей. Очень емкое определение, но к сожалению сюда войдут все состояния, сопровождающиеся застоем кровотока, От недостаточности кровообращения до банального варикоза отдельного сегмента поверхностной вены. Ценное в том, что признается, что состояние это может быть только в нижних конечностях.
Во втором случае, ХВН - синдром, который уже может быть не только в нижних конечностях, но ХВН нижних конечностей - синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозной бассейне. Возникает закономерный вопрос, а что например при нарушении венозного оттока в головном мозге, возникают такие же состояния, как и на ногах? Ответ отрицательный. Хотя дальше в тексте идет расшифровка понятия в которой признается, что ХВН - относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Это определение согласуется с международным определением ХВН. И хотя руководстве по флебологии указывается на то, что классификация ХВН преподается в виде модификации классификации Е.Г Яблокова и соавт., трудно сказать, что это просто модификация. Ибо в первом случае при "нулевой" венозной недостаточности и телеангиэктазии и синдром "тяжелых ног" в одной графе. Первая степень рассматривается как преходящий отек и варикоз на ногах, вторая степень как стойкий отек и трофические расстройства, третья степень как трофическая язва и лимфедема. Налицо явно смешение двух разных болезней. В классификации Савельева, одобренной совещание экспертов в 2000г никакие вены в определении степени ХВН не рассматриваются, тем самым подводя к тому, что действительно, ХВН самостоятельное заболевание.
В зарубежных классификациях ХВН такая же неразбериха. В классификации Видмера (1978г) в трех стадиях смешивается понятие варикоза и трофических расстройств. В классификации Портера (1988г) варикозные изменения уже не так актуальны, и в конечной стадии привносится понятие: "вовлечение в процесс глубоких вен". Вообще, влияние несостоятельности глубоких вен на поверхностный варикоз оценивается по разному, от первичности до вторичности этих изменений. Существует даже классификация степени несостоятельности глубоких вен в зависимости от протяженности ее. Это вероятно еще предстоит изучить флебологам в будущем, и вносить или не вносить в флебологические классификации.
Говоря о практическом применении классификации, всегда возникает щемящее чувство, когда ставишь диагноз варикозного расширения вен и степень венозной недостаточности 0. Вроде бы и вены значительные, а недостаточности нет. Хотя конечно, истинную ХВН можно промерить и "увидеть" при плетизмографии и волюметрии.
Расшифровывая последнюю отечественную классификацию, следует понять, что варикозное расширение вен, то с чем чаще всего сталкивается флеболог, может существовать как с ХВН, так и без нее, и в то же время, ХВН может быть без варикоза. С другой стороны, ХВН может быть реализована в виде посттромботической болезни, варикозной болезни, и существовать без варикоза и без ПТБ. Хотя последняя связка не лишена вопросов. Где тогда реальный субстрат для ХВН, в руководстве Савельева можно привести как причину - хроническую сердечную недостаточность. И отдельно, можно рассмотреть несостоятельность клапанов глубоких вен, без связи с поверхностным варикозом.
Принятая в 1994 международная классификация болезней вен ориентирована больше на описательный подход. Как такового, понятия хронической венозной недостаточности в ней нет. Хотя некоторые наши флебологи по старинке считают, что это как раз и есть классификация ХВН, и даже озвучивают это в печатном виде. Увы, это не так. В основном в России ее используют только для описания клинической части, и потом гордо говорят о том, что у больного класс 2 по CEAP. Хотя можно и по старинке сказать, что у больного есть варикозные вены без трофических расстройств. Нужна ли такая классификация, еще вопрос. Вероятно, для людей плохо понимающих иностранные языки, такая унификация полезна для понимания. Может быть она окажется полезной для подсчета в исследовательских целях, однако сейчас она как бы имеется в виду, но свой лечебный подход каждый флеболог все таки принимает исходя из собственном понимании вариантов варикозной болезни. Вся схема клинической части классификации как бы укладывается в подход от простого к сложному, от небольших вен к трофическим язвам, не беря во внимание причину болезни. Однако в других частях этой классификации есть и про этиологию и патогенетические механизмы, но это обычно опускается при формировании диагноза. Как правило, все то, что есть в классификации, можно высказать словами. Например варикозные вены и посттромботическое состояние можно выразить так: С2,ЕS,АS,РR. Но если есть еще и варикозные язвы, то происходит неудобное наложение одного клинического класса на другой. Состояние после оперативного лечения варикоза можно трактовать как С0, но тогда выпадает что, человек когда то болел. Но от варикозной болезни нельзя излечиться полностью, что и должно быть отражено в классификации. Но этого нет. Полезна по моему анатомическая унификация, когда каждая вена имеет свои буквенные значения. По крайней мере, в таком варианте, когда пациент от одного врача обращается к другому, то на основе анатомической части можно понять, где и какие вены были скажем до операции, а какие возникли вновь.
В некоторые статьях клиническая часть классификации озвучивается как стадии, но было бы неправильным говорить, что если не лечить первую стадию (телеангиэктазии), то возникнут в дальнейшем варикозные вены, или язвы. Правильнее расценивать это как независимые, описательные классы.
Так что международная классификация может внести и неясности, и было бы неправильным полностью переводить на ее рельсы отечественную флебологию, хотя знать ее нужно.
А что же нужно флебологу для лечения и прогнозирования болезней вен? Например по части варикоза важным было бы отражение в классификации следующих моментов:
- наличие сафенофеморального и сафенопоплитеального рефлюкса
- наличие рефлюкса в магистральных венах и его протяженность
- наличие поражения глубоких и перфорантных вен
- наличие трофических расстройств и отечного синдрома
Ответив на эти вопросы, можно думать о планировании консервативного или оперативного лечения. Вероятно, более правильным было бы разделение классификации 1994г года по варикозной болезни, посттромботическому синдрому и возможно по врожденным аномалиям. Проблемы с классификациями наверное связаны с трудностями в понимании сущности болезни, как по этиологии, так и по патогенезу. А неправильное понимание как следует, ведет к неправильному лечению.

Ниже представлена современная расширенная классификация по CEAP. Тайны ее расшифровки раскрыты. Теперь каждый сможет увидеть, что же написал флеболог в диагнозе.
КЛИНИЧЕКАЯ ЧАСТЬ:
С0 - нет видимых или пальпируемых признаков ХЗВ
С1 - телеангиэктазии или ретикулярные варикозные вены
С2 - варикозно измененные подкожные вены (диаметр более 3мм)
С3 - отек
С4 - трофические изменения кожи и подкожных тканей
а - гиперпигментация и\или венозная экзема
b - липодерматосклероз и\или белая атрофия кожи
С5 - зажившая венозная язва
С6 - открытая венозная язва
S - симптоматическое
А - асимптомное
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
Ес - врожденное заболевание
Ер - первичное заболевание
Еs - вторичное заболевание
En - не удается установить этиологический фактор
АНАТОМИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
As - поверхностные вены
Ap - перфорантные вены
Ad - глубокие вены
An - не удается выявить изменения в венозной системе
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ:
Pr - рефлюкс
Po - окклюзия
Pr,o - сочетание рефлюкса и окклюзии
Pn - не удается выявить изменения в венозной системе
Кодирование вен:
1. телеангиэктазии и\или ретикулярные варикозные вены
2. БПВ бедра
3. БПВ голени
4. МПВ
5. вены, не принадлежащие к системам БПВ и МПВ
6. нижняя полая вена
7. общая подвздошная вена
8. внутренняя подвздошная вена
9. наружная подвздошная вена
10. тазовые вены: гонадная, широкой связки матки, другие
11. ОБВ
12. ГБВ
13. ПБВ
14. подколенная вена
15. вены голени: ПББВ, ЗББВ, МБВ
16. мышечные вены голени
17. перфорантные вены бедра
18. перфорантные вены голени
На каком основании поставлен диазноз :
L1 - обследование клиническое +\- УЗДГ
L2 - клиническое исследование +\- УЗАС
L3 - клиническое исследование +\- УЗАС + флебография или флеботонометрия или СКТ или МРТ
Сокращения:
ХЗВ - хронические заболевания вен
БПВ - большая подкожная вена
МПВ - малая подкожная вена
ОБВ - общая бедренная вена
ГБВ - глубокая бедренная вена
ПБВ - поверхностная бедренная вена
ПББВ - поверхностная большеберцовая вена
ЗББВ - задняя большеберцовая вена
МБВ - малоберцовая вена
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование
СКТ - спиральная компьютерная томография
МРТ - магнито-резонансная томография
Использованная литература:
1. "Флебология" под редакцией Савельева В.С. 2001г
2. "Хроническая венозная недостаточность" Е.Г Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю Богачев 1999г
3. "Классификация CEAP и ее значимость для отечественной флебологии" Ангиология и сосудистая хирургия №1 2006г
4. Флебология 2008 №2 "Классификация хронических заболеваний вен CEAP: инструкция по применению" Золотухин И.А.