21.
ТРОМБОЗ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ И ДРУГИХ ВЕН ТУЛОВИЩА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Поверхностные вены верхней конечности представлены лучевой и локтевой венами. Локтевая подкожная вена проходит по внутренней стороне предплечья, в области локтевого сгиба обычно соединяется с лучевой веной. На границе между нижней и средней третью плеча вена становится незаметной, так как уходит под фасцию, и впадает в плечевую вену. Лучевая подкожная вена проходит по наружной стороне предплечья, переходит на плечо, проникает под фасцию достигнув грудной мышцы, впадает в подмышечную вену.

Тромбофлебиты развиваются как следствие ушибов и внутривенных инъекций, редко без внешних причин. Конечно, основной причиной являются инъекции в вены предплечья и плеча, а также установка катетера. Катетеризация на срок более суток обязательно приводит в дальнейшем к флебиту разной степени выраженности. Инфекционное начало не является главным этиологическим моментом для возникновения воспаления. Лишь в случае проведения "грязных" инъекций у наркоманов, занесение инфекции играет роль.
Поставить диагноз воспаления поверхностных вен верхней конечности нетрудно, даже для непосвященного человека. По ходу вены появляется болезненный тяж с гиперемией. Гиперемия с течением времени сменяется коричневой окраской, желтизной примерно так, как это происходит при "цветении" ушиба мягких тканей. Единственная болезнь, с которой можно спутать тромбофлебит, это воспаление лимфатических сосудов (лимфангоит). При лимфангоите присутствует первичный очаг инфекции на кисти или предплечье, повышается температура тела.
При возникновении флебита без внешних причин обычно вначале появляется "синяк", какой обычно бывает при ушибе. В дальнейшем на этом месте, в проекции вены остается уплотнение, обычно сохраняющееся несколько недель или месяцев, как правило безболезненное.
Лечение тромбофлебита в активной стадии проводят противовоспалительными препаратами, как местного так и общего действия. Иногда хорошо помогают компрессы. Обычно флебит поверхностных вен не является причиной фатальных осложнений. Лечение амбулаторно-поликлиническое. В последнее время все чаще встречаются флебиты поверхностных вен верхней конечности у наркоманов. Течение болезни у них тяжелее, чаще возникают гнойные осложнения.

Синдром Бадда-Киари представляет собой флебит печеночных вен. Сосудистая система печени довольно сложна и интересна. Артериальная кровь притекает к печени из печеночной артерии. Венозная кровь из кишечника, селезенки входит в печень через воротную вену. Отток крови от печени осуществляется через 3 печеночных вены, которые впадают в нижнюю полую вену перед её впадением в правое предсердие. При перекрытии просвета печеночных вен возникает застой крови в печени, что в дальнейшем приводит к нарушению функции печени.
Заболевание протекает остро и хронически. При свежем тромбофлебите печеночных вен больных беспокоят боли в правом подреберье, печень увеличивается, становиться болезненной. В хронической стадии, наступающей через 3-4 месяца, печень увеличена, плотная при пальпации. Живот увеличивается за счёт асцита, расширяются вены пищевода, передней брюшной стенки. Заболевание часто ведёт к летальному исходу при явлениях кровотечения из вен пищевода, либо тромбоза воротных сосудов.
Диагностика болезни проводится с использованием дуплексного сканирования и ангиографических методик. На УЗИ - венозная стенка может быть утолщена, просвет вены местами расширен, местами сужен, с пристеночными тромботическими наложениями. Однако чаще всего поставить диагноз можно лишь посмертно.
В хронической стадии болезни применимы хирургические методы лечения. В условиях нарушенного оттока крови по печеночным венам, воротную вену соединяют с нижней полой веной.

Тромбы могут образовываться в любых поверхностных венах. Флебит поверхностных вен переднебоковой поверхности грудной и брюшной стенок и области молочных желез называется болезнью Мондора. Французский хирург Мондор в 1939 году детально описал эту болезнь и впервые связал её с тромбофлебитом вен грудной и брюшной стенок.
Заболевание это описывается нечасто, но не из-за редкости, а прежде всего из-за стертого течения и хорошего прогноза, самоизлечения. Иногда больные не обращаются за помощью. Причины болезни разные. Наиболее частой причиной считают постоянную травматизацию грудной стенки при выполнении профессиональных обязанностей. Также играет роль аллергический и инфекционный компоненты. Описан флебит на фоне микротравм, фурункулеза. Некоторые авторы говорят о преимущественном поражении женщин. Некоторые описывают одинаковую встречаемость у разных полов. Иногда болезнь возникает без всяких причин. Его можно спутать с межреберной невралгией, мастопатией, миозитом, лимфангитом.
При болезни Мондора у больных по ходу сосудов на грудной и брюшной стенке в области молочной железы возникают болезненные, шнуровидные утолщения, иногда протяженностью до 20 см.

Температура тела повышается до субфебрильной. В этот период болезни в венах можно найти тромб, вена расширена, стенки её утолщены. Во второй фазе болезни, которая наступает через 10-14 дней после начала, вена подвергается склерозированию. Кожа, в силу близости к вене и отсутствия между ними фасциальных прослоек вовлекается в воспалительный процесс. Поэтому, при натяжении кожи, особенно при поднятии руки, отведении возникают лучеобразные морщинки по ходу вен.
Прогноз для выздоровления хороший. Серьезные осложнения не встречаются. Лечения проводят противовоспалительными препаратами, компрессами, блокадами с новокаином. В редких случаях бывают рецидивы болезни.
В любом случае при возникновении тромбоза торакоэпигастральных и переднегрудных вен следует исключать онкопатологию, тромбофилии.

Читать про другие редкие тромбозы поверхностных вен в статье доктора Княжева здесь.

Возникает этот синдром при нарушении кровотока по верхней полой вене. Из анатомии известно, что верхняя полая вена собирает кровь от головы и верхних конечностей, плечевого пояса. Причинами синдрома ВПВ являются: опухоли органов средостения, легочного дерева, сдавление вены аневризмой аорты, лимфоузлами, при переходе тромботического процесса с подключичной и безымянных вен. Чаще всего заболевание развивается медленно. Больных могут беспокоить головные боли, бессонница, носовые и горловые кровотечения, невозможность спать в горизонтальном положении, нарушения зрения. В развернутой стадии болезни у больного находят отек, синюшность и расширение поверхностных вен головы, шеи, плечевого пояса. Конечно, проявляются симптомы основного заболевания, которое привело в непроходимости верхней полой вены.
В диагностике синдрома помогает компьютерная томография, магниторезонансная томография, ангиография. Лечение зависит, прежде всего, от причины болезни. Используются операции флеболиза, шунтирование из верхней полой в нижнюю полые вены. Однако проблема лечения до сих пор адекватно не решена.
В случаях тромбоза нижней полой вены нарушается отток крови от нижних конечностей. Обычно это происходит при продолженном тромбозе бедренных и подвздошных вен. В случае полной окклюзии полой вены, клиника отчетливая. Возникают отёки на обеих ногах, синюшность и болевой синдром присутствуют. Расширяются поверхностные вены нижней части живота. Больных могут беспокоить боли в животе, нарушаться мочеиспускание.
Лечение зависит от характера тромбоза и его локализации. Относительно стандартизовано лечение только тромбозов, располагающихся ниже почечных вен. При эмбологенных тромбозах производят установку кава-фильтра, пликацию вены, дезобструкцию вены. Консервативное лечение с использованием фибринолитиков, антикоагулянтов и дезагрегантов.

Пилефлебит - воспаление воротной вены. Обычно самым опасным воспалением этой локализации является гнойное воспаление, или септический тромбофлебит. Развивается как осложнение острого аппендицита, холецистита, дизентерии. Встречается редко, особенно в наше время, в результате широкого применения антибиотиков при этих заболеваниях. Если говорить об аппендиците, то воспалительный процесс с червеобразного отростка может переходить на вены его брыжейки, и распространяться по ним выше на вены илеоцекального угла, верхнюю брыжеечную вену и дальше на воротную. Результатом воспаления вены обычно является формирование печеночных абсцессов.
Заболевание начинает проявляться через 2-3 суток после аппендэктомии, однако возможен вариант, что оперативное лечение не спасает больного от высокой лихорадки и интоксикации, то есть светлого промежутка между операцией и симптомами пилефлебита нет. Высокая температура тела, боли в правом подреберье, эпигастрии, желтушность кожи, лейкоцитоз, вздутие живота, ознобы - характерные проявление пилефлебита. Боли могут отдавать в правую ключицу, спину. Лечение состоит обычно в массивной антибиотикотерапии, и лечится без дополнительной операции, если нет абсцессов в брюшной полости и печени. Само собой аппендэктомия производится по общепринятым принципам.
В случае простого тромбоза воротной вены и её ветвей клиника складывается из симптомов асцита, кровотечения из варикозных вен пищевода, печеночно-почечной недостаточности. Пристеночные тромбы в воротной, селезеночной и верхней брыжеечной венах может быть только диагностической находкой при исследовании этих сосудов.

Тромбоз подключичных вен является довольно редкой патологией и возникает от разных причин. Для представления о сути проблемы необходимо знакомство с анатомией подключичной вены и окружающих образований.
Подключичная вена на уровне грудино-ключичного соединения с внутренней яремной веной образует плечеголовную вену. Подключичная вена начинается от 1 ребра из подмышечной вены. В начале и в конце вена имеет клапаны. Идет в предлестничном пространстве, то есть кпереди от передней лестничной мышцы, которая отделяет её от одноименной артерии. Крупных притоков не имеет.

анатомия на фото (кликни для увеличения)

Наиболее частой причиной тромбоза является катетеризационный тромбоз. Катетеризацию подключичной вены используют для введения инфузионных препаратов для питания тяжелобольных, восполнения жидкости и крови при кровопотере, при необходимости длительной внутривенной инфузионной терапии при тяжелых и длительных заболеваниях, когда нет возможности для многочисленных пункций периферических вен, или в случаях их глубокого расположения и слабого развития. Таким образом, катетеризация через подключичную вену осуществляется у больных, которые по большей части имеют предрасположенность к возникновению тромбозов. Катетер - тонкая полиэтиленовая трубка, при установке через подключичную вену - кончик его располагается обычно в верхней полой вене. Иногда он уходит вверх и тогда находится в устье внутренней яремной вены. Этот вариант является ненормальным. Катетеризация внутренней яремной вены осуществляют над и подключичным доступом, если катетер вводят в подключичную вену. Возможен доступ в полую вену через внутреннюю яремную вену. Длительность нахождения катетера в центральной вене не должна превышать 10 суток.
Следует полагать, что нанесенная катетером рана вены - ведёт к активации свёртывания крови, кроме того, нахождение в ламинарном потоке крови инородного тела также провоцирует образование тромба. Тромбы могут образовываться как в месте прокола вены, так и у кончика катетера. При отрыве их может возникнуть клиника тромбоэмболии легочной артерии, хотя это бывает редко. Катетер требует ухода, чистоты вокруг. После инъекций 2 раза в день в него вводят раствор гепарина, для предотвращения свёртывания крови в нем самом. Симптоматика тромбоза катетера описана ниже, в разделе про синдром Педжета-Шреттера. При присоединении инфекционного компонента у больного повышается температура тела, появляется отек плечевого пояса, верхней части грудной клетки, верхней конечности. При вливании лекарств происходит подъем температуры. Часто в воспалительный процесс вовлекается внутренняя яремная вена. В этом случае появляется отек лица, шеи, боли при поворотах головы.
Лечение помимо антиагрегантной терапии, включает антибиотикотерапию. Тромбоз, септический тромбоз вены при катетеризации - поздние осложнения. Сама по себе катетеризация центральной вены может осложниться травмой артерии и вены в подключичной области, с развитием гематомы. Возможно излитие крови в плевральную полость, прокол легкого с развитием пневмоторакса, повреждение грудного лимфатического протока при пункции слева.
Подключичный тромбоз - нередкое осложнение после удаления молочной железы (мастэктомии). Операция эта сопровождается манипуляциями около сосудисто-нервного пучка. При рубцевании в этой области в ходе заживления может сформироваться небольшое препятствие извне, вокруг подмышечной и подключичной вены, которое приводит к нарушению оттока крови и возможному тромбозу.
Особого упоминания заслуживает так называемый синдром и болезнь Педжета-Шреттера. Сущность его в тромбозе подключичной вены этиологически связанным с анатомическими особенностями прохождения подключичной вены на выходе из грудной клетки. "Узкое" место для вены находится в щели между ключицей и первым ребром. Величина этого промежутка может быть небольшой у гиперстеников, у лиц с хорошо развитой грудной мускулатурой, гиперплазией лестничной мышцы. Как правило, эти признаки наблюдаются у мужчин занятых физическим трудом, часто поднимающими тяжести, с неправильной осанкой. Кроме того, при патологии костей - добавочном шейном ребре, экзостозах (разрастаниях костной ткани) шейных позвонков, большой костной мозоли после перелома ключицы, сами переломы могут провоцировать острую или хроническую травматизацию подключичной вены в реберно-ключичном промежутке. Длительное сдавление вены наблюдается при вынужденном положении верхней конечности во время сна, когда голова лежит на плече. Причинами образования тромбов в подключичной вене называют несколько факторов. В российской флебологии приоритет признается за длительной постоянной травматизацией вены в реберно-ключичном промежутке. Развивается утолщение вены в этом месте, при постоянном нарушении трофики вены, нарушении питания через собственные сосуды, так называемые vasa vasorum.
Создаются условия для турбулентного движения крови и изменения свойств эндотелия сосуда. При наличии производящего фактора - физической нагрузки в вене возникает тромбоз.
Больной в острой стадии предъявляет жалобы на боли в верхней конечности, отек ее. Кожные покровы плечевого пояса и верхней конечности становятся синюшными, появляется рисунок расширенных подкожных вен, что является свидетельством развития компенсаторного коллатерального оттока крови, помимо пораженного тромбозом участка.
В диагностике болезни помогает рентгенография, которая может позволить найти костные причины заболевания. На ультразвуковом исследовании, а в некоторых случаях при использовании компьютерной томографии и магниторезонансного исследования (ЯМР) - можно определить точную локализацию тромба и степень заинтересованности других вен. Проведение флебографии необходимо только тогда, когда предполагается лечение тромбоза с помощью тромболизиса. Тогда после серии снимков вены с контрастированием, в вену со стороны плеча вводится катетер, и через него в тромботические массы подается раствор фибринолитика.
При флебографии возможна баллонная ангиопластика вены и эндопротезирование. В лечении острого тромбоза, кроме вышеперечисленного также используются антикоагулянты. Через 2-3 недели после образования тромба, он начинает постепенно "растворяться", а правильнее говорить - реканализовываться. Не всегда просвет вены восстанавливается до нормального, тогда болезнь плавно переходит в посттромбофлебитическую. При этом симптомы, присущие острому периоду становятся менее выраженными. Эндоваскулярные вмешательства дают как правило лучшие результаты, чем консервативное лечение.
Лечение в создании нормальных условий для оттока крови. Используют наложение шунта между подключичной или подмышечной венами и яремной.
Также необходимо устранить факторы, приведшие к развитию болезни. Для этого проводят флеболиз, рассечение реберно-диафрагмальной связки, удаляют добавочное шейное ребро и другие экстравазальные образования, участвующие в сдавлении вены.
По большей части удается добиться неплохих результатов при консервативном лечении острого тромбоза. Прогноз для жизни благоприятный, но полного выздоровления можно и не достигнуть.

По большому счету, синдром Педжета-Шреттера является частным случаем синдрома торакального выхода. Иначе он называется апертурным синдромом или синдромом верхней апертуры грудной клетки, при котором возникает экстравазальное сдавление сосудисто-нервного пучка. Причинами синдрома являются изменения в лестничных мышцах (в основном в передней), узкая щель между 1 ребром и ключицей, передавливание сосудисто-нервного пучка связкой, которая идет от клювовидного отростка к малой грудной мышце, добавочное шейное ребро и др. Клиника обусловлена превалированием неврологической или сосудистой симптоматикой. Возможны нарушения чувствительности на руке, гипо и гиперестезия. Ослабление пульса, синдром Рейно, цианоз руки, расширение вен, тромбозы артерии и вены.
Среди методов обследования применяют то же, что и при синдроме Педжета-Шреттера. Ультразвуковую допплерографию делают в разных позициях больного.
В лечении используют методы мануальной терапии, физиолечение, лечебную физкультуру, иглоукалывание.
Оперативное лечение применяют в случае сильного болевого синдрома, при сочетании с сосудистыми проблемами, которые не решаемы при консервативном лечении. Операции направлены на устранение сдавления сосудов и нервов. Применяют удаление 1 ребра, добавочного ребра, резекцию передней лестничной мышцы, пересечение клювовидно-пекторальной связки.