43.
НОВОСТИ ФЛЕБОЛОГИИ  2018

ФИЛОСОФИЯ ФЛЕБОЛОГА

Извечные вопросы думающего флеболога – зачем лечить больные вены. Как и кому нужно это делать.
Когда я начинал работать флебологом 19 лет назад, этот вопрос вставал при каждом очередном посещении пациента со значимыми варикозными венами. Не было проблемы в решении, когда я видел массивные вариксы, обезображивающие ноги. Вопрос об операции казался предрешенным уже при первом взгляде. Но вот ситуация – пациент, вены небольшие, еле выступают из-под кожи, и их много. Как на уроке анатомии в атласе все можно изучить. Да, подкожной клетчатки мало, но и никаких бед у пациента. Ничего не беспокоит, а лишь жена привела его на осмотр. Как поступить, чтобы все было соблюдено по букве медицинской науки? И конечно с пользой для него самого.
По прошествии лет появились четкие принципы, сформулированные в руководствах по флебологии, и конечно свой опыт. И все равно сейчас каждый пациент остается загадкой при первом осмотре, и эту загадку интересно по-прежнему разгадывать.
А еще важный момент для планирования лечения – попытаться прогнозировать развитие болезни и ее осложнений, чтобы не пропустить своевременность операции. Ведь у одних она развивается неотвратимо и быстро, а другие до 80 лет ходят с венами и в ус не дуют, безо всяких проблем. Да и само понятие, когда мне говорят, что ничего не беспокоит, и даже внешний вид не важен, говорит либо о том, что пациент не помнит, либо невнимателен к вопросу.
И каждого помещаешь на мысленные весы пользы и вреда, когда мыслишь план его лечения. Операция или нет, вот самый главный вопрос как у пациента так и у доктора.

ИННОВАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН

И что нам готовит современность, в деле избавления от варикоза? На смену хирургической операции приходит «офисная» хирургия.
Термические методы, такие как лазерная и радиочастотная абляция вен, с успехом применяются уже скоро два десятилетия, и стали своеобразным стандартом лечения во всем мире. Традиционная хирургия варикозной болезни отходит в прошлое. Спросишь у современного флеболога, о том, когда он брал скальпель, и увидишь лихорадочные поиски в памяти такого события.
Да, придёт пациент к флебологу, и спустя 1-2 часа выходит после операции на своих ногах и прямо пешком, ибо таково условие послеоперационного периода, и останется только приходить на осмотры и перевязки в недалеком будущем. Магистральная (большая или малая подкожная вены) за несколько месяцев после термического воздействия закрываются безвозвратно. После лечения их притоков остается малозаметная пигментация. Улучшается не только внешний вид, но и исчезает усталость, тяжесть и отеки на ноге.
Пациенты всегда спрашивают, есть ли боль во время таких операций. Она конечно есть, но не от самого воздействия на вену, а лишь от анестезии. Количество ее как правило зависит от болевого порога чувствительности и является индивидуальной величиной.
Преимущество метода в отсутствии госпитализации, разрезов и шрамов. Осложнения такие же, как и при обычной операции, хотя их наверное меньше. Прогресс в лазерном лечении достигался изменением длины волны и качеством световодов.
Новые принципы амбулаторной флебологии – гемодинамическое лечение ( CHIVA и ASVAL), когда мы стараемся минимизировать операционную травму, удаляя не все вены с поврежденными клапанами, а оставляя часть из них, в надежде на исправление после операции. Мне кажется, что это игра в рулетку. Может повезти, может нет.
У меня был пациент, одну ногу у которого я оперировал традиционным способом, другую лазерным. Он не смог сказать, какая же нога принесла меньше проблем после операции, что говорит о том, что все довольно относительно. Для кого то преимущества не являются столь явными, при сравнении двух методов.
Что еще спешит в гости к нам? Теперь научились лечить магистральный варикоз клеем. Так называемая методика – VenaSeal. Цианакрилатный клей вводят через катетер в вену постепенно, сдавливая вену для склеивания под контролем УЗИ. Преимущества в отсутствии необходимости накачивания в окружающие вену ткани анестетика. Да, это меньшая болезненность. Но пока цена комплекта для лечения высока.
И ещё один метод термического воздействия на магистральные вены - паром, который действует примерно как лазер. Называется эта технология EVSA - endovenous steam ablation.

технология VenaSeal

Или еще одно новшество – методика Clarivein. Через все тот же катетер в вену вводят специальный инструмент, который может вращаться с большой скоростью, раздражая венозную стенку, и при этом синхронно подается пенный склерозант. Похожая методика Flebogrif. Преимущество в той же отсутствующей анестезии. Пока неясны отдаленные результаты. Методы в стадии набора материала.

технология Clarivein

Если говорить об общей стратегии лечения варикоза, то наметился новый подход. Если раньше хирург старался лечить все сразу и желательно навсегда, удаляя вены, то теперь учитывая хронический характер самой болезни, как дефекта строения коллагена венозной стенки, мы лечим только явное проявление болезни на сейчас. Что будет потом, невозможно запланировать и гарантировать, потому следует наблюдаться и далее поступать по мере появления новых симптомов и вен. Соответственно изменилось понятие рецидива заболевания. Все реже сейчас можно услышать мнение, что рецидив следствие неправильной операции. Современный флеболог трактует чаще появление новых вен как проявление самой варикозной болезни в развитии.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВЕН

Бодро «шагает по планете» УЗИ вен, став для флеболога рутинным методом диагностики. Мы без УЗИ уже как без рук, это так. Набирают вес и лучевые методы диагностики – магнито-резонансная томография - флебография и спиральная компьютерная томография - флебография. Первый метод бесконтрастный, значительно расширяющий круг возможных пациентов. Теперь есть возможность видеть и тромбы в венах таза, обычно невидимые при УЗИ, и разнообразные анатомические препятствия, иногда определяющие этиологию варикозного синдрома у конкретного пациента.
Появилась возможность без контрастирование выявить синдром Мея-Тернера, который возникает при сдавлении вен таза артериями и приводит к варикозному расширению вен. И распространенность таких артериовенозных отношений довольно велика в человеческой популяции. Это тот случай, когда варикоз можно лечить дистанционным воздействием на вены таза и без инвазивной операции. Ключ к познанию этиологии варикоза у многих пациентов лежит в области таза, куда УЗИ не может добраться. И при расширении компьютерных методов мы узнаем еще много нового.

НОВОЕ В ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Венозный кровоток после тромбоза глубоких вен меняется неоднозначно. Тромбы могут реканализироваться, а могут остаться недвижимы в венах, замещаясь фиброзной тканью на всю дальнейшую жизнь. Крайний вариант болезни - существование трофических изменений, вплоть до трофических язв. Современная медицина предлагает восстановить по возможности суженный участок сосуда с помощью установки стентов. Стент - устройство внутри вены, которое доставляется через другую вену и при расправлении поддерживает как каркас просвет проблемной вены. Существующие признаки венозной недостаточности (отеки, тяжесть, боли) уменьшаются.

НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЗОВ

Если раньше при тромбозе поверхностной вены (большая и малая подкожные), который распространился высоко и есть угроза перехода тромба в глубокие вены предлагали делать операцию по перевязке вен, то сейчас есть новая тенденция. Используют все те же методы термической облитерации вены, чтобы закрыть возможные пути для роста первичного тромба. То есть все то же ЭВЛК или РЧО.
Среди препаратов для лечения тромбоза глубоких вен также прибыло. Новая генерация таблетированных антикоагулянтов, их еще именуют НОАК, имеет преимущество перед прежним варфарином в том, что не нужно добиваться каких-либо показателей крови и сдавать постоянно и регулярно анализы. Все просто, хотя и дороже, чем прежде. Набирает влияние и методы "прочистки" тромбированных сосудов так называемыми тромболитиками – так называемый катетерный тромболизис. Вещество, растворяющее тромб доставляется через катетер непосредственно к самому тромбу. Сейчас мы пока лечим такие тромбозы антикоагулянтами, назначаемыми в виде инъекций или таблеток. В чем преимущество? В том, что отдаленные результаты при такой "прочистке" вен лучше. Меньшая вероятность возникновения трофических изменений на ногах. Недостаток - дороговизна.
И да, теперь гораздо реже стали использовать кава-фильтр для профилактики тромбоэмболий легочной артерии. И если ставят, то только временный.

НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФЛЕБОЛОГИИ

Да, они есть. Тяжелый якорь флебологии - трофические язвы. Сколько трудов и финансов уходит на лечение этого состояния. Сколько придумано разнообразны повязок, сеток для заживления язв. Но неизбывное количество от 1-3% населения так и ходит с этой проблемой. Недостаточно известно, как и в каком сочетании влияют тромбофилии на возникновение тромбов у человека. И несмотря на то, что уже много известно факторов, которые отягощают нашу наследственность в этом деле, медицинская наука пока блуждает в поиске.
Ну и самое главная проблема - мы по-прежнему не знаем, почему возникает варикозное расширение вен. Хотя в деталях этот процесс уже изучен. Не хватает объединяющей теории, чтобы можно было вывести причины и прогнозировать результат у конкретного пациента. И конечно хочется понять, почему у некоторых пациентов есть тяжелая венозная недостаточность, но нет варикозных вен и наоборот. Как при таких широких венах нет и грамма отеков, болей и других симптомов. Вероятно, есть то, чего мы еще не знаем. Или знаем, и лежит это на поверхности, но нет возможности соединить и понять.